EMERGENZA CUORE: ECCO COSA DOBBIAMO SAPERE…

Le malattie cardiovascolari (infarto, ictus, sindrome coronarica acuta) sono ancor oggi la prima causa di morte nel mondo e una delle prime cause di ricovero ospedaliero. L’incidenza continua a essere elevata ed è prevedibile che continui a essere così anche nel futuro, in relazione all'aumento della durata media della vita.
Per saperne di più abbiamo deciso di intervistare il Dottor Giulio Guagliumi della Società Italiana di Cardiologia Invasiva (GISE).

L’infarto rappresenta tuttora la malattia con il maggior impatto e neanche le donne, come generalmente si pensa, sono immuni da questa realtà. Qual è la causa?
La popolazione sta decisamente cambiando: l’età media aumenta, l’età dei pazienti con infarto si sta alzando e i pazienti anziani sono pazienti in qualche modo più “fragili”. Con l’aumentare dell’età crescono, infatti, i fattori di rischio e la presenza di altre patologie associate alla coronaropatia, come ad esempio il diabete. Questo spiega perché i pazienti siano oggi più a rischio rispetto al passato. Anche le donne, protette dagli ormoni fino al termine della quinta decade di vita, una volta entrate in menopausa hanno una maggiore probabilità di avere un infarto miocardico.
In caso di un’emergenza per attacco cardiaco, quali sono i fattori più importanti da non trascurare?
Quando una persona viene colta da infarto del miocardio, oltre alla gravità clinica dell’evento, vi sono due elementi chiave che condizionano la sua possibilità di sopravvivere e di tornare a una vita normale. Il primo è il fattore tempo, cioè la tempestività con la quale riceve le cure necessarie, rispetto al momento in cui si sono manifestati i sintomi. La mortalità si concentra nei primissimi istanti, anche a causa di gravi aritmie, come la fibrillazione ventricolare, che molto spesso s’instaurano proprio nelle prime fasi dell’evento: tanto prima il paziente giunge in una struttura cardiologica, tanto più è possibile avviare un intervento adeguato.
Altro elemento chiave è il fatto di aver ricevuto l’intervento più adeguato, che consiste nel riaprire (in modo meccanico o farmacologico) nel minor tempo possibile l’arteria coronarica interessata dall’infarto. Così si riesce a salvare una gran parte del tessuto cardiaco a valle dell’ostruzione causata dalla trombosi coronarica. La rapidità di azione e l’identificazione dell’intervento di urgenza sono dunque elementi prognostici fondamentali nella gestione del paziente con infarto o sindrome coronarica acuta (SCA).
Quali sono i passaggi fondamentali della richiesta di aiuto nell’emergenza?
Il primo momento fondamentale è costituito dal tempo che intercorre tra il manifestarsi dei sintomi e il momento in cui il paziente o i suoi familiari decidono di chiedere aiuto. Per questa ragione è importante che essi siano ben informati, per riconoscere l’infarto in atto e per comunicarne con precisione i sintomi ai servizi di emergenza-urgenza del 118 cui si devono rivolgere.
Importante è quindi riconoscere il prima possibile i sintomi. Se il dolore “stringe” o pesa sul torace, se si estende anche al collo, alla mandibola, alle spalle, al braccio sinistro, è importante comunicarlo, tenendo in considerazione che a volte, nel caso di un infarto inferiore (in cui l’occlusione trombotica è a carico dell’arteria coronaria destra), il dolore può essere confuso con un forte mal di stomaco. Il dolore è in genere intenso e a volte insopportabile, ma vi sono anche pazienti che hanno una soglia del dolore più alta, come i diabetici, per i quali il sintomo può essere più sfumato. Il dolore, infine, può essere accompagnato da altri sintomi aspecifici quali: sudorazione fredda, formicolio al braccio sinistro, nausea, vomito, debolezza e vertigini. Questi sintomi possono però anche non essere presenti.
Il secondo momento critico, è rappresentato dal tempo necessario tra la decisione del paziente di chiamare il 118 e la sua presa in carico da parte di una struttura in grado di erogare il trattamento più indicato. Dunque, contattare tempestivamente i sistemi di emergenza-urgenza se si sospetta che i sintomi possano avere un’origine cardiaca, senza attendere che il dolore passi da sé. Chiamare senza indugio e dare una descrizione il più chiara possibile permette di poter attivare la rete di pronto intervento cardiologico.
La presa in carico del paziente da parte dei sistemi di emergenza-urgenza, è il terzo elemento chiave. Purtroppo, specialmente in alcune Regioni, più del 50% delle persone colpite da infarto raggiunge la struttura sanitaria e il pronto soccorso con i propri mezzi, perdendo tempo prezioso.
Quali sono i protagonisti di un’efficace rete cardiologica di emergenza?
La collaborazione, consapevolezza e tempestività nella richiesta di aiuto da parte del paziente sono sicuramente importanti ma è prioritario un sistema efficiente e organizzato, che risponda a precise condizioni. Ovvero, che sia in grado di porre la diagnosi prima possibile, meglio se direttamente a casa dell’ammalato o in ambulanza; che sappia trasportare il paziente, quando è necessario, in uno dei numerosi Centri attrezzati per riaprire il vaso coronarico ostruito nel più breve tempo possibile; che sia in condizione di attivare immediatamente gli operatori necessari, 24 ore su 24, perché l’infarto può accadere in qualsiasi momento della giornata, e che sia in grado di far giungere rapidamente il paziente per ricevere il trattamento più adeguato.

Il Servizio 118
Nei sistemi di rete organizzati, il Servizio 118 (se chiamato tempestivamente con informazioni esaurienti da parte del paziente o dei suoi familiari) è già in grado, una volta giunto sul posto, di porre la diagnosi elettrocardiografica e di trasmetterla immediatamente all’ospedale, in modo tale che se vi è l’indicazione per un’angioplastica percutanea d'urgenza, il team di cardiologia interventistica che lo esegue raggiunga l'Ospedale il prima possibile, prima ancora che il paziente giunga in ospedale. Vi sono però ancora zone di territorio in Italia e in Europa, con bacini di popolazione importanti, dove il sistema di rete per l'emergenza-urgenza infarto non è ottimale. E il problema non sta nel numero di Centri di eccellenza di cardiologia interventistica, che è piuttosto elevato, ma nell’organizzazione del sistema di emergenza cardiologica.
La rete di emergenza cardiologica è a livelli ottimali in molte regioni italiane. Che cosa si sta facendo per garantire la massima efficienza su tutto il territorio nazionale?
Il trattamento dell’infarto miocardico acuto che richiede un’organizzazione di rete estremamente efficiente, è abbastanza disomogeneo. Vi sono Regioni come la Lombardia, l’Emilia-Romagna, la Liguria e la Toscana, che hanno organizzazioni di rete molto efficienti, con piani territoriali e un Servizio 118 molto organizzato mentre ve ne sono altre con un’organizzazione ancora sub ottimale, che non consente di mettere in atto tutte le procedure necessarie per un trattamento corretto dell’infarto.
Il Progetto europeo “STENT for Life Italia” (www.stentforlife.com) in cui collaborano le società di cardiologia italiane con esperti delle aree di emergenza-urgenza, ha per obiettivo quello di dare pari opportunità di trattamento per i pazienti con infarto miocardico acuto in tutto il territorio nazionale, ottimizzando il sistema di emergenza cardiologica in quelle regioni o aree dove il sistema può essere migliorato. Le prime regioni interessate dal progetto SFL Italia sono Sicilia, Campania, Puglia-Basilicata, e alcune aree del Piemonte e del Veneto.
Gli interventi che oggi abbiamo a disposizione, in modo particolare l’angioplastica primaria, quando eseguiti nelle fasi più precoci dell’infarto, sono estremamente efficaci, con un abbattimento sostanziale della mortalità, del numero di complicanze e della durata della degenza ospedaliera. L'angioplastica in corso di infarto è uno dei pochi trattamenti medici dimostratosi altamente efficace e in grado di ridurre al tempo stesso i costi dell'ospedalizzazione. La mortalità intraospedaliera tra i pazienti ospedalizzati con la forma più grave di infarto, l’infarto STEMI (ST-Elevated Myocardial Infarction), è scesa a poco più del 3-4%, in confronto al 20% dei pazienti che non ricevono trattamenti di riperfusione del vaso.
Qual è il trattamento di elezione per l’infarto miocardico? Vi sono differenze tra diversi tipi di infarto?
Il trattamento immediato con angioplastica mediante Stent, (inserimento nel vaso coronarico ostruito di una piccola protesi metallica che dilata il lume del vaso stesso) è quello che fa la differenza, a prescindere dal tipo di infarto, a condizione che vi sia l’indicazione: negli infarti STEMI vi è un’indicazione assoluta, ma l’intervento è indicato secondo le linee guida più recenti anche in moltissimi infarti non STEMI (con necrosi parziale) che hanno caratteristiche di urgenza ed emergenza. Per tutti i tipi di infarto, il tempo è una variabile molto importante: bisogna riaprire il vaso ostruito nel più breve tempo possibile per permettere il salvataggio del muscolo cardiaco.
Qual è il ruolo della terapia farmacologica?
Il trattamento in prima linea dell’infarto miocardico acuto è molto cambiato in questi ultimi anni, passando rapidamente da un predominio della terapia farmacologica trombolitica a una prevalenza assoluta della cardiologia interventistica. Nella quasi totalità dei casi, quindi, il trattamento di prima linea dell’infarto è stato affidato all’angioplastica primaria. La stessa tendenza si registra negli altri paesi europei: in Gran Bretagna, dove fino al 2006 la terapia era per il 90% trombolitica, oggi l’IMA viene trattato per il 95% con angioplastica; analogamente in Svezia.
Dagli studi condotti è evidente che l’angioplastica primaria sia il trattamento di scelta, a condizione che sia eseguita da personale esperto e con un ritardo di tempo molto limitato (< 120 min dal primo contatto medico). Quando la struttura di emodinamica dove praticare l’angioplastica non è raggiungibile nei tempi raccomandati (90-120 minuti al massimo), l'uso di farmaci trombolitici può essere un'alternativa molto utile.
Purtroppo in Italia vi è una percentuale ancora troppo alta di pazienti con infarto che non sono trattati né con angioplastica coronarica, né con trombolisi.
Nel trattamento successivo all'angioplastica, la terapia farmacologica è indispensabile per permettere allo stent di rivestirsi senza che si formino coaguli e per far guarire il vaso responsabile dell'infarto. La terapia con antiaggreganti piastrinici (che consente di mantenere fluido il sangue e di evitare che si formino trombi a livello dello Stent) e quella ipolipemizzante con statine (che impedisce che si formino nuove placche nelle coronarie) sono fondamentali per permettere di guarire e di bloccare la progressione di malattia.
In conclusione, quali sono i presupposti per aumentare le probabilità di ripresa da un infarto, nel medio e lungo periodo, e per prevenire un secondo evento?
Da questo punto di vista, il ruolo dei medici di medicina generale che seguiranno il paziente dopo le dimissioni è essenziale per garantire una buona aderenza ai trattamenti prescritti, cioè fare in modo che i pazienti non sospendano l’assunzione dei farmaci e di modificare quelle abitudini (cambiamento dello stile di vita, astensione dal fumo, alimentazione sana e controllata, esercizio fisico adeguato) essenziali per la prevenzione di altri episodi infartuali.